Formulir Pendaftaran Santri Baru PENERIMAAN SANTRI BARU 2021 Online

1. Nama Lengkap:

2. Nama Panggilan:

3. NIK:

4. Tempat, Tanggal Lahir:

5. Alamat Asal (lengkap):

6. Anak ke:

dari

bersaudara

7. No. HP:

a. SD / MI:

(th) masuk th

lulus th

b. SMP / MTs:

(th) masuk th

lulus th

c. SMU / MA / SMK:

(th) masuk th

lulus th

a. SMU/MA/SMK:

b. Alamat:

c. Jurusan:

d. Tahun Kelulusan:

a. Perguruan Tinggi:

b. Fakultas:

c. Jurusan / Prodi:

d. Tahun diterima:

a. Nama:

c. Tempat, Tgl Lahir:

f. No. Telp:

g. Pendapatan per-bulan:

< 2 jt 2 jt - 5 jt > 5 jt

a. Nama:

c. Tempat, Tgl Lahir:

f. No. Telp:

b. Penyakit yang pernah diderita:

c. Penyakit yang sedang diderita:

d. Pernah menjalani perawatan:

Tidak Ya

:

Inap / Jalan

Apabila terjadi hal-hal yang mendadak atas diri saya, alamat yang mudah dihubungi segera adalah:

Nama:

Alamat:

Telepon:

1. Prestasi yang pernah dicapai:

2. Pengalaman berorganisasi:

3. Kemampuan diri

1. Baca tulis Al-Qur'an:

Bisa membaca Al Qur'an Bisa menulis huruf arab Mampu menerjemahkan Al Qur'an

2. Pilih salah satu:

a. Sudah khatam Alqur'an

kali

b. Baru mampu menyelesaikan

juz

3. Bahasa asing yang dikuasai:

Arab Inggris Jepang

4. Keahlian lain:

Komputer Elektro Desain

4. Orientasi kegiatan jika menjadi santri Al Hikam

1. Foto:

2. Slip Pembayaran: