SID Pesma Al-Hikam
Formulir Pendaftaran Santri Baru PENERIMAAN SANTRI BARU 2024 Online
I. IDENTITAS CALON SANTRI
1. Nama Lengkap:
2. Nama Panggilan:
3. NIK:
4. Tempat, Tanggal Lahir:
5. Alamat Asal (lengkap):
6. Anak ke:
dari
bersaudara
7. No. HP:
II. PENDIDIKAN CALON SANTRI
1. Riwayat Pendidikan
a. SD / MI:
(th) masuk th
lulus th
b. SMP / MTs:
(th) masuk th
lulus th
c. SMU / MA / SMK:
(th) masuk th
lulus th
2. Pendidikan Asal
a. SMU/MA/SMK:
b. Alamat:
c. Jurusan:
d. Tahun Kelulusan:
3. Pendidikan Saat Ini
a. Perguruan Tinggi:
b. Fakultas:
c. Jurusan / Prodi:
d. Tahun diterima:
III. orang tua / wali CALON SANTRI
1. identitas ayah
a. Nama:
b. Pekerjaan:
Tidak bekerja
Nelayan
Petani
Peternak
PNS/TNI/Polri
Karyawan Swasta
Pedagang Kecil
Pedagang Besar
Wiraswasta
Wirausaha
Buruh
Pensiunan
Sudah Meninggal
Lainnya
c. Tempat, Tgl Lahir:
d. Agama:
ISLAM
PROTESTAN
KATOLIK
HINDU
BUDHA
KONGHUCHU
LAINNYA
e. Pendidikan Terakhir:
Tidak Sekolah
PAUD
TK / Sederajat
Putus SD
SD / Sederajat
SMP / Sederajat
SMA / Sederajat
Paket A
Paket B
Paket C
D1
D2
D3
D4
Profesi
S1
Sp-1
S2
Sp-2
S3
Non formal
Informal
Lainnya
f. No. Telp:
g. Pendapatan per-bulan:
< 2 jt
2 jt - 5 jt
> 5 jt
2. identitas ibu
a. Nama:
b. Pekerjaan:
Tidak bekerja
Nelayan
Petani
Peternak
PNS/TNI/Polri
Karyawan Swasta
Pedagang Kecil
Pedagang Besar
Wiraswasta
Wirausaha
Buruh
Pensiunan
Sudah Meninggal
Lainnya
c. Tempat, Tgl Lahir:
d. Agama:
ISLAM
PROTESTAN
KATOLIK
HINDU
BUDHA
KONGHUCHU
LAINNYA
e. Pendidikan Terakhir:
Tidak Sekolah
PAUD
TK / Sederajat
Putus SD
SD / Sederajat
SMP / Sederajat
SMA / Sederajat
Paket A
Paket B
Paket C
D1
D2
D3
D4
Profesi
S1
Sp-1
S2
Sp-2
S3
Non formal
Informal
Lainnya
f. No. Telp:
IV. riwayat kesehatan
a. Golongan Darah:
A
B
AB
O
-
b. Penyakit yang pernah diderita:
c. Penyakit yang sedang diderita:
d. Pernah menjalani perawatan:
Tidak
Ya
:
Inap
/
Jalan
Apabila terjadi hal-hal yang mendadak atas diri saya, alamat yang mudah dihubungi segera adalah:
Nama:
Alamat:
Telepon:
V. lain-lain
1. Prestasi yang pernah dicapai:
2. Pengalaman berorganisasi:
3. Kemampuan diri
1. Baca tulis Al-Qur'an:
Bisa membaca Al Qur'an
Bisa menulis huruf arab
Mampu menerjemahkan Al Qur'an
2. Pilih salah satu:
a. Sudah khatam Alqur'an
kali
b. Baru mampu menyelesaikan
juz
3. Bahasa asing yang dikuasai:
Arab
Inggris
Jepang
4. Keahlian lain:
Komputer
Elektro
Desain
4. Orientasi kegiatan jika menjadi santri Al Hikam
1. Bidang Olahraga:
Football
Basket
Badminton
2. Bidang Seni dan Budaya:
Seni Musik
Seni Suara
Seni Lukis
3. Bidang Penalaran:
Seminar
Jurnalistik
Karya Tulis
4. Bidang Keagamaan:
Qiro'ah
Sholawat
Mengajar TPQ
5. Bidang Bahasa:
Arab
Inggris
Jepang
VI. Upload (Foto dan Bukti Pembayaran Max 2MB)
1. Foto:
2. Slip Pembayaran:
Pastikan seluruh data sudah diisi dengan benar & lengkap sebelum meng-klik tombol Simpan
Simpan